各種申込・申請フォーム

みんなで話そう―看護の出前授業 申込フォーム

  1. 内容の入力
  2. 内容の確認
  3. 送信完了
必須
必須
必須
必須
必須
※日中連絡がつく番号
必須
※連絡に使用できるもの
必須 学年
必須
必須
必須
必須
必須
第1希望
必須
第2希望

第3希望
必須
※複数選択可




必須 地元紙などからの取材に


※ご協力いただける場合は、地元メディア等に取材案内を配信します。取材の申込みは看護協会で受け付けます。
必須 謝礼:支払い可能額
必須 交通費:実費
円まで支払い可能

※ご記入いただきました情報や、出前授業後にご提出いただく実施報告の内容は「看護の日・看護週間」事業の広報活動でのみ利用させていただきます。