各種申込・申請フォーム

みんなで話そう―看護の出前授業　申込フォーム

学校名必須
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電話番号必須 ※日中連絡がつく番号
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メールアドレス必須 ※連絡に使用できるもの
対象学年必須	第学年
参加必須	希望者のみ全員
参加人数必須	人
科目必須
ねらい必須
実施希望日・時間必須第1希望
実施希望日・時間必須第2希望
実施希望日・時間第3希望
授業内容の希望必須 ※複数選択可	看護職の仕事（仕事内容・魅力、患者とのエピソードなど）看護職への道（資格の取り方、看護職になるめの進路など）いのちの大切さ、こころとからだの話簡単な看護技術の体験（聴診器で心音を聞く。血圧や脈を測るなど）そのほか（詳細は下欄に記入願います。）
授業に関するご要望についてご自由にご記入下さい
取材対応の可否必須	地元紙などからの取材に協力できる協力できない ※ご協力いただける場合は、地元メディア等に取材案内を配信します。取材の申込みは看護協会で受け付けます。
講師への謝礼（謝礼）必須	謝礼：支払い可能額円
講師への謝礼（交通費）必須	交通費：実費円まで支払い可能
そのほか（希望、連絡など）

※ご記入いただきました情報や、出前授業後にご提出いただく実施報告の内容は「看護の日・看護週間」事業の広報活動でのみ利用させていただきます。